 L’allergia alimentare e
l’intolleranza alimentare (più frequente dell’allergia) rappresentano un difficile problema diagnostico: benché
esse
esistano e possano essere dimostrate, non vi è ancora molto accordo tra
gli studiosi, infatti da una parte mentre alcuni ne negano
l’esistenza, altri invece ne sovrastimano l'incidenza, almeno in termini di frequenza; ed
in effetti, talvolta può essere molto difficoltoso districarsi e
distinguerle.
Reazioni tali da mettere a repentaglio la vita del paziente sembrano comunque essere piuttosto rare.
Si sa che probabilmente la manifestazione di intolleranza-allergia sta
seguendo un trend in aumento, mentre la figura delle reazioni ai vari alimenti si sta modificando di pari passo con i cambiamenti che vengono
apportati nell’alimentazione, e probabilmente l'ultima frontiera dell'alimentazione, quella degli alimenti geneticamente modificati
(OGM), produrrà certamente quadri sintomatologici nuovi e sicuramente più
subdoli e quindi più difficili da individuare.
Mentre l’allergia alimentare può essere diagnosticata con relativa
facilità, quando la reazione non è dovuta ad un meccanismo immunologico ma da
intolleranza, la diagnosi si presenta più complessa, nonostante sia più
frequente dell’allergia (solo il 5 % delle reazioni avverse agli
alimenti possono essere definite di natura allergica).
L’esperienza clinica ha rilevato che l’individuo adulto percepisce
le reazioni avverse agli alimenti come il principale problema della propria
salute, tanto che circa un terzo della popolazione americana tende a modificare la propria alimentazione nella convinzione di avere una
allergia alimentare, atteggiamento condiviso, secondo dati di letteratura, anche
in Inghilterra (20% della popolazione) e in Olanda (10% della
popolazione). In Italia il fenomeno è in continuo aumento e sempre una
maggiore fetta della popolazione viene interessata da problematiche
relative alla intolleranza agli alimenti.
Le allergie alimentari dipendono anche dalle abitudini alimentari
nei vari
paesi:
Paesi scandinavi: l’allergia al pesce
Stati Uniti: allergia alle arachidi paesi mediterranei: crostacei e molluschi
Portogallo: lumache
Svizzera tedesca: sedano
Italia: mela, pesca, kiwi, noci, arachidi, pomodoro e
sedano.
Sebbene gli allergeni siano di natura proteica, non tutte le proteine
sono allergeniche, per esempio, la carne di manzo che contiene moltissime
proteine è poco implicata nelle patologie di natura allergica. Ogni
alimento quindi è potenzialmente in grado di indurre reazioni
allergiche.
Tra gli allergeni si possono distinguere quelli stabili (più attivi) i
quali meglio resistono alla cottura, come per es. la Beta-lattoglobulina del
latte, l’ovoalbumina del bianco d’uovo, gli allergeni del merluzzo e
delle arachidi e gli allergeni labili al calore. Esempi di questi ultimi sono
gli allergeni vegetali.
Gli allergeni alimentari vengono distinti in:
allergeni alimentari completiagenti in grado di indurre una sensibilizzazione IgE-medita, di legarsi alle IgE specifiche e di dar
luogo a vere e proprie reazioni IgE-mediate (parvalbumina del pesce e l’ovoalbumina
"non sensitizing elicitors"sono agenti in grado di legarsi
mediante un fenomeno di cross-reattività a IgE specifiche preformate e
di reagire con esse, dando luogo a manifestazioni cliniche (allergeni
vegetali che cross-reagiscono con le IgE dei pollini.) "non
elicitors"agenti in grado di legarsi per cross-reattività a IgE
specifiche preformate, senza dar luogo a manifestazioni cliniche
IgE-mediate.
Ipotesi sulla patogenesi della reazione allergica e dell'intolleranza
agli
alimenti.
L’intestino è costantemente esposto a elevate quantità di antigeni
solubili e corpuscolati di provenienza alimentare.
Benchè l’estensione, la varietà e la quantità di alimenti, virus,
batteri e altri materiali estranei che entrano in contatto con il tratto
intestinale e il tessuto linfoide associato (GALT-MALT) , è sorprendente che solo una
modesta, ma apprezzabile, percentuale della popolazione soffra di
allergie e/o di intolleranze alimentari.
La principale funzione del tratto gastrointestinale, come noto, è
quella di ridurre i cibi ingeriti a semplici elementi che possano essere
facilmente assorbiti ed utilizzati per la produzione di energia per le
necessità del nostro organismo.
Si può calcolare che durante la vita media di un individuo il tratto intestinale sia chiamato ad elaborare svariate tonnellate di alimenti e
che nell’arco di un anno venga a contatto con una massa di circa tre
chili di additivi contenuti negli alimenti. Durante questo processo sono in
azione sia meccanismi immunologici GALT-MALT-dipendenti , sia meccanismi
fisiologici capaci di bloccare l’ingresso di antigeni estranei
attraverso la barriera costituita dalla mucosa gastrointestinale
Parete intestinale
Le macromolecole con potere antigenico passano attraverso l’epitelio intestinale per pinocitosi, per trasporto diretto tra e attraverso le
cellule e per assorbimento attivo da parte delle cellule M. per
giungere alle placche del Peyer i cui linfociti vengono stimolati con successivo
homing sia diretto epiteliale sia attraverso i linfatici e la
circolazione sistemica nella lamina propria. I Linfociti secernono immunoglobuline A
per neutralizzare l’assorbimento antigenico. Nonostante la barriera gastrointestinale, proteine o frammenti di esse possono raggiungere la
circolazione sistemica. Esse vengono comunque inattivate dal S.R.E. e
dalle cellule epatiche del Kupfer . Alterazioni della barriera
intestinale permettono a molecole di provenienza alimentare di raggiungere la
circolazione con sufficiente potere antigenico da stimolare reazioni clinicamente evidenti, in sedi distanti dal punto di assorbimento.
Per evitare il verifiarsi di un assorbimento massivo, cui seguirebbe
un’immunizzazione indiscriminata, l’apparato gastroenterico ha sviluppato
particolari meccanismi di difesa, alcuni dei quali creano una vera e
propria barriera al passaggio delle macromolecole mentre altri regolano la
risposta immunitaria in caso di superamento di questa barriera. Uno dei
compiti più importanti del sistema delle mucose (altamente efficiente)
consiste nel proteggere le superfici mucose stesse e nel prevenire quelle reazioni
avverse immuno-mediate che possono colpire non solo l’intestino ma
anche l’intero organismo.
Il test orale, con l’induzione della tolleranza orale in seguito
all’ingestione di cibo, attiva un sistema di down regulation
antigene-specifico delle risposte immuni potenzialmente dannose, che forma una parte
integrante della capacità immunoregolatoria del GALT-MALT. Si ipotizza
quindi che le reazioni allergiche agli alimenti siano dovute alla
carenza della tolleranza orale o dalla mancata induzione della stessa
per cui un particolare background genetico a rischio (quale una storia
biparentale di atopia), reazioni infiammatorie ricorrenti a livello
intestinale che possono interferire con la normale via di presentazione dell’antigene con o
senza aumentato assorbimento di molecole proteiche, mancanza dei normali
meccanismi di immuno-esclusione, generale immaturità del sistema
immunitario nei primi mesi di vita (int. al latte, bambini non allattati
al seno), ecc., sono tutti fattori che possono influenzare il meccanismo
della tolleranza. I linfociti CD4+ possono essere funzionalmente divisi
in base al loro pattern di produzione di citochine in seguito ad
attivazione.
I complessi meccanismi immunologici che seguono ad una allergia
alimentare sono stati meglio chiariti in pazienti con la dermatite
atopica in cui sono ipotizzabili meccanismi analoghi a quelli presenti
nelle reazioni allergiche a livello dell’apparato respiratorio. In
pazienti allergici alle arachidi è stato possibile dimostrare la
presenza di linfociti circolanti Th2 specifici per l’allergene
alimentare. Il fenotipo CD4 e il profilo delle citochine di tipo Th2 dei
cloni T linfocitari sensibili all’arachide fanno quindi ritenere che nella fisiopatologia dell’allergia alimentare i linfociti
Th2 svolgano il medesimo ruolo che essi svolgono nell’allergia
respiratoria. Resta tuttora molto da chiarire, come in molti campi della patologia
allergica, intorno alle influenze esercitate in loco dal microambiente e
dalle sue modificazioni indotte da molteplici influenze neuro-endocrine.
Nel campo dell’allergia alimentare un’alterazione dei meccanismi
della tolleranza orale potrebbe giustificare una maggior frequenza di allergia
alimentare nel bambino soprattutto nei primissimi anni di vita quando sicuramente i fattori della barriera intestinale non sono ancora
completamente maturi.
Il completamento delle strutture deputate alla regolazione
dell’immunità e la completata funzione della barriera intestinale spiegherebbero la
frequente risoluzione spontanea dell'allergia alimentare insorta nei
primi anni di vita.
Anche il GALT-MALT alla nascita non è ancora completamente sviluppato e
un deficit di cellule contenenti immunoglobuline può essere presente
fino all’età di 12 anni.
Le IgA sono le immunoglobuline a sviluppo più tardivo e la loro concentrazione nella mucosa non raggiunge i livelli dell'adulto per
molti mesi (per questo è importante l'allattamento al seno, attraverso cui
vengono passate dalla madre al figlio le IgA). L’allergia alimentare
può però presentarsi in altre età della vita e verso un numero di
allergeni piuttosto vasto, per cui è difficile ritenere responsabili
della patologia alterazioni della barriera o alterazioni delle cellule
immuno-competenti, e quindi sono stati ipotizzati altri tipi di
meccanismi allergoidi.
Potrebbe ad esempio essere importante l’esposizione ad allergeni
alimentari dotati di caratteristiche allergeniche particolari, oppure si
avrebbe una sensibilizzazione primitiva ad allergeni inalatori. Questo
rappresenterebbe il primo evento che condurrebbe alla produzione di IgE
specifiche capaci di cross-reagire con omologhi allergeni alimentari a
causa della presenza di epitopi comuni.
Un esempio di possibile sensibilizzazione attraverso questa via è rappresentato dalla pollinosi alla betulla o dall’ipersensibilità a
derivati di uccelli che condizionano un’allergia all’uovo. Da questo deriva
l’
importanza di una approfondita conoscenza degli allergeni alimentari e
di quelli presenti anche in altre fonti.
Reattività crociate (cross-reazioni) tra allergeni inalanti ed
alimentari.
Betulla: Mela, pera, pesca, albicocca,prugna, ciliegia, banana, noce, nocciola, sedano, finocchio, carota.
Nocciolo: Mela, pesca, ciliegia, carota, limone.
Parietaria: Gelso, basilico, ciliegia, melone.
Graminace e Pomodoro: melone, anguria, arancia, kiwi, frumento.
Composite: Sedano, mela, melone, anguria.
Ambrosie: Melone, banana.
Acari: Gamberetti, lumache.
In alcuni casi di allergia alimentare non è sufficiente l’ingestione
dell’alimento responsabile perché si produca una sintomatologia clinica, ma
occorre anche la concorrenza di altri fattori accessori. E’ il caso,
ad esempio, della cosiddetta anafilassi da esercizio fisico postprandiale
(FDEIA=Food-Dependent Exesercise-Induced Anaphilaxis), dovuta
all’assunzione di determinati cibi (vegetali, crostacei, ecc.) ma
soltanto in seguito ad esercizio fisico (corsa o altre attività di tipo
sportivo) compiuto entro poche ore dal pasto.
Allergeni più comuni.
Sono stati identificati gli allergeni maggiori di molti alimenti sia di origine animale che vegetale, come gli allergeni maggiori del latte
vaccino, dell’uovo, del merluzzo, del gamberetto, dell’arachide, dei cereali,
della soia, della mela, del sedano e del kiwi e di questi alcuni sono stati
anche caratterizzati.
L’allergia alle proteine del latte vaccino costituisce
certamente la più frequente di tutte le allergie alimentari. Al di sotto dei 2anni di età
interessa il 3-5% di tutti i bambini e in oltre la metà dei casi essa
inizia entro il primo mese di vita o al massimo entro i primi 2-3 mesi; in
seguito le manifestazioni si riducono fino a scomparire in quasi tutti i bambini
all’età di 10 anni; è rara, ma non trascurabile negli adulti. Il latte
può dare origine anche a reazioni molto gravi, persino attraverso l’inalazione
di latte in polvere e può essere presente in molte preparazioni.
I pazienti che soffrono di allergia al latte debbono stare attentissimi
alla composizione degli alimenti in quanto il latte vaccino è il maggiore e
più diffuso degli alimenti e componente di altri alimenti.
Anche l’allergia all’uovo, soprattutto all’albume d’uovo
è una delle forme di allergia più frequenti nel bambino, inizia dopo i
sei mesi e tende ad attenuarsi col passare degli anni; è rara negli adulti.
Le manifestazioni si presentano più frequentemente dopo l'ingestione di
uova crude, soprattutto del bianco, mentre negli stessi soggetti
l'ingestione di uova cotte può non provocare alcun disturbo (la cottura
modifica alcune proteine dell'uovo rendendolo meno allergenico). Può esistere
cross-reattività tra l'uovo di gallina e quello di quaglia, mentre generalmente l'uovo di anatra è ben tollerato. Nei pazienti allergici
all'uovo possono essere somministrati senza rischio vaccini antivirali prodotti su uova
embrionate.
L’allergia al pesce , soprattutto al merluzzo, è
particolarmente frequente nei paesi scandinavi e nordeuropei, dove maggiore è il consumo.
L’allergia può manifestarsi nei confronti di qualsiasi specie ittica o solo per
particolari specie di pesci. Le manifestazioni cliniche riguardano soprattutto l’apparato respiratorio; rari i casi di shock
anafilattico; molto rari i casi di natura professionale di sindromi asmatiche da
inalazione di particelle di pesce aerodisperse. Talvolta le
manifestazioni cliniche sono dovute alla presenza nel pesce di un nematode
dell’ordine degli ascaridi, l’Anisakis simplex, che parassita numerosi pesci di
mare e cefalopodi. Talora può trattarsi di reazioni di tipo tossico o
pseudoallergiche, in quanto molti pesci contengono sostanze che
provocano liberazione di istamina o contengono essi stessi elevate
quantità di istamina. Le stesse considerazioni valgono per i crostacei
, soprattutto gamberi e granchi. Rare sono le reazioni ai molluschi. Di particolare
interesse sono le reazioni ad alcune specie di chiocciole di terra,
impropriamente dette "lumache", perché si manifestano di
preferenza in soggetti allergici ai dermatofagoidi.
Tra le carni animali, la carne di maiale è certamente quella più
allergizzante, talora può essere contaminata da penicillina.
Tra le verdure, il sedano rappresenta uno degli alimenti più
frequentemente responsabili di allergia alimentare, ma sono stati
descritti casi di reazioni con tutti i componenti delle famiglie
vegetali talora per la cross-reattivita che queste hanno con le varie famiglie di pollini (vedi
la tabella più su).
Tra i frutti la mela è indicata dalle statistiche come
quello più spesso responsabile di allergia alimentare, seguito da pesca, pera, prugna,
albicocca e ciliegie, soprattutto nei pazienti con pollinosi da betulla
o da Composite. Frequente da qualche anno l’allergia al kiwi.
L’allergia alimentare alle arachidi è la più importante per
frequenza tra i bambini americani. Sono state osservate reazioni gravi, talora shock
anafilattico.
Tra i cereali, la farina di frumento solo eccezionalmente provoca
manifestazioni di allergia alimentare.
Tra i legumi la Soia, usata un tempo per alimentazione
prevalentemente animale alle nostre latitudini, sta diventando via via più importante
da quando il suo consumo si è esteso ed è diventata parte integrante di
alimenti i più svariati per le notevoli qualità nutrizionali che
possiede.
La Soia appartiene alla famiglia delle Leguminosae che include altri ben
conosciuti alimenti allergizzanti, quali le arachidi, anche se la sensibilità a un legume non implica necessariamente reattività
crociata verso altri membri della stessa famiglia. La frazione allergenica della
soia é quella proteica (32-42% in peso) ma solo alcune delle molte
proteine allergizzanti della soia sono state identificate. Molti
soggetti intolleranti alla soia possono tollerare oli di soia raffinati
ma é impossibile azzardare previsioni. Al soggetto allergico alla soia
é quindi consigliata l'astensione dagli oli di soia, specie se pressati
a freddo, che possono contenere tracce di proteine. Non esistono dati di
prevalenza di allergie alla soia nella popolazione generale. Young et
al. riportano che lo 0.3% della popolazione generale ha la percezione di
essere allergico alla soia. L'intolleranza alla soia é comune tra i
bambini con allergia al latte vaccino (in uno studio su questo argomento
il 15% dei soggetti intolleranti alle proteine del latte vaccino si é
dimostrato intollerante anche alla soia). Per questo motivo l'opportunità
di sostituire il latte vaccino nei soggetti intolleranti con latte di
soia é messa in dubbio.
Il trattamento dell'intolleranza alla Soia consiste nell'evitare i cibi contenenti soia. La soia é però frequentemente utilizzata
nell'industria alimentare e questo rende molto difficile e problematica la completa
astensione dalla soia dei soggetti allergici, specie nei casi di
incompleta o scorretta etichettatura dei cibi di produzione industriale o dei cibi
"pronti" della grande e piccola distribuzione alimentare.
Essa è un potente sensibilizzante anche dal punto di vista inalatorio,
ha causato gravi epidemie di asma nel 1985 a Barcellona e nel 1993 a
Napoli. Particolare attenzione suscita la soia transgenica (OGM) per le
sue sconosciute attività sul metabolismo umano.
Tra gli additivi alimentari soltanto il rosso carminio di
largo impiego nell’industria alimentare (aperitivi, gelati, ecc), cosmetica e
farmaceutica, ha potere allergenico, mentre i restanti additivi danno
luogo solo a reazioni pseudoallergiche.
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