CARTELLA CLINICA PER IL CONTROLLO DEL FUMO

ATTENZIONE: Copiare ed incollare in un messaggio e-mail, e inviarlo a floriterapia@tiscali.it segnalando in rosso le risposte giuste, oppure cancellando quelle affermazioni che non vi corrispondano, Si gradisce in allegato una vostra piccola foto in primo piano, per fare quanto piω "reale" il nostro incontro.

Data: ……/……/……  
Cognome ……………...........….. Nome ………………............ Documento....................
Indirizzo ………………………………………….. Cittΰ ………………… C.A.P. …………....
Tel. ……………………………Nato/a il ……………………… e-mail:................................
Sesso:...................... Stato civile: ........................ Figli: ...........................................

Come θ venuto a conoscenza di questo programma di terapia di gruppo on-line?
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Titolo di studio: 
Nessuno    Elementare    Media Inferiore    Media Superiore    Laurea
 
Condizione Lavorativa:
Pensionato    Studente    Operaio    Impiegato    Dirigente    Libero professionista   Disoccupato     Altro (specificare) …………………………
 
Qual θ il motivo che l’ha spinta a rivolgersi a chiedere aiuto?
Problemi di salute:        respiratori          non respiratori
Timore di malattie future      Per essere di esempio       Motivi estetici  

Sentirsi capaci di autocontrollo        Spendere meglio il denaro

Ha preso da solo questa decisione?
Ho deciso da solo senza consultare nessuno
Ho deciso da solo incoraggiato dai consigli di altri
Non si tratta di una mia richiesta ma di una richiesta di altri
 
Da quanti anni fuma?
Meno di 5    Meno di 10     Da 10 a 20       Da piω di 20
 
A che etΰ ha iniziato a fumare? ………………………………………
 
Che marca di sigarette fuma attualmente? ………………………….

Quante sigarette fuma attualmente in un giorno? ………………….
 
In passato ha giΰ smesso di fumare?       Sμ        No
Se sμ, quante volte? ………         Per quanto tempo?………………….

In che modo?
Da solo      Altro (specificare come):       ……………………………………………………………
 
Perchι ha ricominciato a fumare?
Perchι θ un piacere che mi mancava
Mi sentivo forte e ho provato una sigaretta
Sono stato trascinato dagli altri
A causa di fastidi di salute
A causa di preoccupazioni professionali
A causa di preoccupazioni familiari

VALUTAZIONE SOGGETTIVA DEI COMPORTAMENTI ADDITTIVI

Secondo Lei, quanto fuma?
Poco     Abbastanza     Molto     Moltissimo     Ho smesso da poco tempo (meno di tre mesi)

Ha l’abitudine di bere vino e alcolici?
Sono astemio o bevo solo raramente   
Ora no, ma in passato bevevo   
In genere bevo solo ai pasti 
Bevo d’abitudine anche fuori pasto, ma con moderazione 
Ogni tanto bevo troppo e mi succede di ubriacarmi   
Mi capita spesso di bere eccessivamente e di ubriacarmi
 
Fornisca qualche informazione sulle sue abitudini alimentari
Mangio spesso fuori pasto
Mangio in fretta e finisco prima degli altri
Nella giornata lavorativa riservo solo una breve interruzione per il pasto
Mi sono piω volte proposto di mangiare meno per ridurre il mio peso
Mangio in continuazione quando sono stanco e nervoso
Mangio pochissimo quando sono stanco o nervoso
Abitualmente faccio colazione e i pasti principali
Mangio troppo, ho sempre molto appetito
Mangio poco, non ho mai appetito
Ho tentato di rispettare una dieta senza riuscirci
 
Pratica attivitΰ fisica?    

Sμ       Occasionalmente       No, mai
 
VALUTAZIONE CLINICO-FUNZIONALE

Ha tosse?      Sμ    No           Con catarro?      Sμ    No
Dispnea?       Sμ    No           A riposo?     Sμ    No 
Dopo sforzo?    Sμ     No         La mattina espettora?   Sμ    No 
 
Rx Torace?
Nella norma
Note di enfisema q Note di bronchite cronica
Immagine cardiaca aumentata/ingrandita

 

Vuole aiutarsi anche con la medicina naturale? (Fiori di Bach, previsti nel programma)

Sμ             No

Se sμ, segnali se soffre di alcuno dei seguenti disturbi:

Improvvisi attacchi di panico.
Ha incubi o paura di morire.
Ha subito di recente grossi traumi o incidenti.
Ha paure specifiche (una malattia, temporali, animali, acqua, ecc.)
La disturbano le luci al neon, i rumori, le voci alte.
Si sente spesso bloccato dalla paura tanto da rinunciare a fare certe cose.
Ha paura di perdere il controllo e di nuocere a sι o agli altri.
Non riesce quasi mai a lasciarsi andare e a rilassarsi.
Teme di avere un esaurimento, di uscire di senno, ι agitato e nervoso.
Ha paure vaghe, irragionevoli o teme che le succedano cose tremende.
Ha paure delle cose invisibili o legate all'occulto o alla religione o ai ragni.
Soffre spesso di stanchezza, nervosismo, sudorazioni, sonnambulismo.
Teme in modo eccessivo per la salute dei tuoi familiari o amici.
Tende ad avere atteggiamenti di controllo e di eccessiva sorveglianza.
Ha una continua sensazione di pericoli incombenti sui propri cari.

Nota: Una volta confermata l'iscrizione, Lei riceverΰ la data d'inizio del corso, il proprio Nickname, e la pagina web dedicata alla Chat del Suo gruppo. Le arriverΰ, insieme alle prime istruzioni di bordo, la "netichette" con le regole per il comportamento gruppale in chat, e le coordinate bancarie dove fare il versamento del suo contributo contro il Tabacco..